Esélye sem volt a gyerekünknek, hogy túlélje a műtétet!

2010.07.29.

Mellkasi deformitás miatt csupán egy korrekciós műtétet akartak végrehajtani a nyíregyházi 13 éves Lisovszki Jánoson, de a fiú váratlanul műtét közben életét vesztette.

"János fiuk úgy halt meg, hogy nem volt halálos betegsége, bár sikeres műtét nélkül egészségi állapota és élettartama romlott volna" írta a szülőknek címzett levelében a műtétet végző orvos a tragédiát követően.

Döbbenet

A szülők valójában fel sem fogták, hogy mi történt, lesújtva, megdöbbenve és értetlenül álltak a bekövetkezett tragédia előtt. A beavatkozást végző orvos nyilatkozatai, a tragédiát követő hatósági eljárások és vizsgálatok, valamint az igazságügyi-orvosszakértői vélemények alapján világossá vált, hogy a műtét elvégzésére - az adott körülmények között - nem kerülhetett volna sor.
A szülők tisztában voltak és vannak azzal, hogy szeretett gyermeküket már semmi sem adja vissza, de az igazság és a felelősség elkendőzése miatt hajtotta és hajtja őket az a tudat, hogy nem szakszerű orvosi beavatkozás történt, úgymond félrevezették őket, amikor azt a tájékoztatást kapták, hogy a műtét gyakorlatilag rizikó nélküli, rutin beavatkozás. Bízva az orvosi szaktudásban és felelősségben, gyermekük jobb életminőségének reményében döntöttek az operáció vállalása mellett, de csak utólag - amikor már késő volt - derült ki, hogy igazából effajta műtétet sikeresen még nem is végeztek Magyarországon!

Igazságot akarnak

A visszafordíthatatlan tragédia immár három éve történt, azóta harcolnak a szülők a maguk igazáért, és még nincs vége. Az igazságot akarják, mondják ki: az orvos hibázott, mert úgy érzik, a gyerekük csupán kísérleti alany volt. Igazából nem azt akarták, hogy az orvos valamilyen büntetést kapjon, csupán abban reménykedtek, hogy beigazolódik az orvosi hiba, az érintettek elismerik felelősségüket a gyermekük haláláért, ezáltal a hasonló betegségben szenvedő más gyermek esetében már remélhetőleg nem esnének ugyanebbe a végzetes hibába. Ennek reményében fordultak az igazságszolgáltatás felé jogorvoslatért. Ám a törvény és az igazságszolgáltatás nem állt melléjük - mondják. Az első- és másodfokú bíróság a műtétet végző orvost felmentette a foglalkozás körében elkövetett gondatlan veszélyeztetés vétsége miatt emelt vád alól.

A tények, amelyek ide vezettek

Az édesanya, Lisovszki Jánosné 2006-ban felkereste fiával a Borsod megyei kórházban dr. Kiss Ákos Levente főorvos, sebész specialistát, hogy a gyereknél születése óta meglévő tölcsér mellkassal kapcsolatos orvosi beavatkozás lehetőségét tisztázzák, illetve megbeszéljék. A kötelező vizsgálatok után az orvos a műtét szükségességét megállapította, illetve elő is jegyezte a beavatkozás időpontját 2006. augusztus 7. napjára. A műtétet másnap elvégezte a főorvos, ám a gyermek a műtőasztalon elvérzett, életét vesztette.

Bíróság: nem történt mulasztás az orvos részéről!

Az elsőfokú bíróság által lefolytatott bizonyítási eljárás rögzíti: a szülőket a műtét jellegéről, annak várható szövődményeiről - beleértve a szívsérülés lehetőségét - szóban és írásban is felvilágosították, így foglalkozási szabályszegés az orvos részéről nem történt. A gyermek halála a beavatkozásba eső szövődménnyel összefüggésben következett be. Mulasztás, vagy foglalkozási szabályok megsértése a gyógykezelő orvosok részéről nem állapítható meg, így a műtétet elvégző orvost a gyermek haláláért büntetőjogi felelősség nem terheli - mondta ki a felmentő határozat indoklásában a bíróság.

Másodfokon helybenhagyták

Az elsőfokú ítélet ellen Lisovszki Jánosné pótmagánvádló és ügyvédje fellebbezést nyújtott be. A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Bíróság, mint másodfokú bíróság, a Miskolci Városi Bíróság ítéletét 2010. május 17-én helybenhagyta

Nem életmentő műtét volt!

A megtört, fia halálába beletörődni nem tudó édesanya a következőkkel egészítette ki mondanivalóját, és véleményét a tragédiáról:
- Fél évig tartott a műtétre való felkészülés (nem életmentő műtét volt, mint azt a szakértői jelentés írja). Előtte több orvos is látta a fiunkat: CT készült, kardiológiai vizsgálat, de senki sem figyelmeztetett minket, hogy szívműtét után sokkal kockázatosabb a reoperáció, és mint utólag megtudtuk, eddig 10 év alatt 2 ilyen műtétet végeztek Magyarországon, de azokat kardiológiai intézetben!
Dr. Kiss Ákos Levente tudott arról, hogy már volt szívműtéte a fiunknak. Mivel ő az egyik legjobb szakember, ezért bíztunk az ő tudásában és szakértelmében. Ő sem figyelmeztetett arra, hogy ennek a műtétnek mekkora a kockázata.

Rutinvizsgálat!

- A fiunk halála után a hatóságok a munkájukat rutinból végezték, az eset precedens jellegét figyelmen kívül hagyva. Hiába kértük, hogy szerezzék be az iratokat, tanúkat hallgassanak meg, csak a szakvéleményt várták, és az alapján mindig lezárták az ügyet.
Hiába nyertük meg a közigazgatási felülvizsgálati eljárást, az abban foglaltakat a nyomozóhatóság nem teljesítette, nem tisztázta a felvetett hibákat, hanem az ETT-től kért szakvéleményt, és ez alapján le is zárta a vizsgálatot. A válasz erre az volt: ez is nyomozás.

- Az egyik szakértő utólag állapított meg, helyesebben vélelmezett olyan betegséget, jelesül a Marfan szindrómát a fiunknál, amely gyermekünk életében fel sem merült. Vizsgálatokat ilyen irányban nem is végeztek. A mai napig nem tudjuk, hogy lehet megállapítani egy fényképről a Marfan szindróma fennállását. Amennyiben a hatóságok a szakértői megállapítást a Marfan szindróma fennállása tekintetében elfogadják - márpedig az ítéletekben szerepel, mint a tényállás része -, ez megítélésünk szerint újabb bizonyítékát adja a nem kellően körültekintő orvosi eljárásnak. A Marfan szindróma egy teljesen speciális helyzetet teremt, mely betegség fennállása akár ki is zárhatta volna a beavatkozás elvégzésének lehetőségét.

A pótmagánvádban bíztak

- Mivel a nyomozás adatai alapján mind a rendőrség, mind az ügyészség úgy értékelte, hogy nem állapítható meg bűncselekmény elkövetése, így csak pótmagánvád keretében harcolhattunk a mulasztás, az orvosi hiba bizonyításáért. Az első tárgyaláson - ahol az operáló orvos, és az ügyben eljáró szakértők kimerítően részletezték a műtétet - tudtuk meg, hogy mégis miről szólt a beavatkozás, és ekkor szembesültünk azzal, hogy gyermekünknek valójában esélye sem volt, hogy túlélje ezt a műtétet. A műtétet nem lett volna szabad elkezdeni, csak kardiológiai intézetben! Az orvos és a szakértők elmondták, hogy ez a műtéti technika kísérleti szakban van, és az, hogy meghalt egy gyerek, még nekik százalékban nem jelent semmit, mivel a fiunk volt az első. Ha a tárgyaláson elhangzott részletességgel tájékoztatnak bennünket a műtét reális veszélyéről, nyilvánvaló, hogy nem engedtük volna, hogy ezzel a műtéti technikával sor kerüljön a beavatkozásra.

A hatóságok nem segítettek!

- A hosszas eljárások alatt felmerült a lehetősége, hogy a kórház nem rendelkezett megfelelő feltételekkel, műszerekkel, illetve megfelelően felkészült szakemberekkel. Az ÁNTSZ ennek tisztázása érdekében előterjesztett kérelmünk tárgyában megtagadta a vizsgálatot, mivel - álláspontjuk szerint - későn jelentettük a problémát. (A rendőrség és a kórház miért nem jelezte időben?)

- Nem gondolnánk, hogy a meglévő problémát azzal lehet elsöpörni, hogy az eljárásra nyitva álló határidő eltelt. A probléma még ugyanúgy fennáll, az nincs megoldva, a struccpolitikával a veszély nem szűnt meg. Amit megtudunk a fiunk halálának körülményeiről, azt saját magunknak köszönhetjük, mert mi kerestük meg azokat az embereket, akik elmondták, hogy a valóságban mi is történt. A hatóságok ténylegesen semmiben nem segítettek.
Az orvost felmentő ítéleteket olyan szakértői véleményekre alapozták, melyek 2-3 évvel korábban készültek, holott azok alapján (Marfan szindróma) illetve azóta új tények merültek fel. Ezeket az új tényeket a bíróságok figyelmen kívül hagyták!

- Úgy gondoljuk, nem csak igazságot, de még igazságos eljárást sem kaptunk! Kivétel ez alól a közigazgatási per, ahol az eljáró bíróság maximálisan törekedett a tények és körülmények tisztázására, a hatósági eljárás alap kérdéseinek pontos meghatározására.

Intelem a szülőknek

- Azoknak a szülőknek szeretnénk felhívni a figyelmét, akik gyermekének tölcsérmellkasa van, hogy a nem megfelelő körülmények között elvégzett NUSS műtét akár halállal is végződhet. A tárgyaláson elmondottak alapján tudtuk meg azt is, hogy a mellkasi deformitást korrigáló lemez kivételnél is sérülhet a szív, ami akár végzetes is lehet.

- Azt szeretnénk elérni, hogy a beavatkozást végző orvosok nagyobb odafigyeléssel, és biztonságos helyen, szívcentrumban végezzék a műtétet, ahol minden feltétel adott ahhoz, hogy a gyermek túlélje a beavatkozást.
Sajnos ez a figyelemfelhívás a mi esetünkben nem hangzott el. Ha a kórházban adott lett volna minden személyi és technikai feltétel, még ma is élne a fiunk.

- Nem adjuk fel, tovább harcolunk az igazságért - tette hozzá nyomatékkal az édesanya.